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职工大病医疗保险

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职工大病医疗保险
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俗话说:身体是革命的本钱,只有好的身体才能创造出更多的财富。尤其是在当代社会,竞争压力那么大,很多人经常熬夜加班,很容易把身体拖垮的。为了职工能够有更好的精力投入到工作当中去,政府也是推出了相关的政策,除了有职工医疗保险以外,现在还有职工大病医疗保险,让职工看得起大病,尽快恢复健康,从而更好地投入到工作当中。虽然很多职工买了大病医疗保险,对职工大病医疗保险的了解却不是很多,下面就让小编来跟大家说说职工大病医疗保险都有哪些知识,让大家对职工大病医疗保险有更加深入的了解。

职工大病医疗保险报销范围跟比例
职工大病医疗保险报销范围跟比例

首先跟大家说说职工大病医疗保险的报销范围跟报销比例有哪些。

根据《试行办法》,职工大病保险的支付范围为:对经基本医疗保险、补充医疗保险报销后需参保人员个人负担的超过一定标准以上的合规医疗费用(不含起付线和完全自费);对服用特殊药品发生的药品费用。

支付标准为:参加职工大病保险的人员单次住院需个人负担的以及多次住院累计需个人负担的超过7000元以上合规医疗费用,按50%的标准支付,一个自然年度内累计支付自付的合规医疗费用不超过10万元/人;参加职工大病保险的人员发生的符合特殊药品目录支付条件的药品费用,按50%的标准支付,一个自然年度内累计支付特殊药品目录内的药品费用不超过10万元/人。

职工大病医疗保险哪些情况下不可以报销
职工大病医疗保险哪些情况下不可以报销

职工大病医疗保险哪些情况下是不可以报销的,这个也要提前知晓。有以下情形的,都不允许报销职工大病医疗保险:

第一种情况:没有在指定医院住院

如果您是在民办私立的医院住院,而且不是医保接入单位的话,是不给报销的,所以住院要看这个医院是否是医保定点医疗机构,一般医院门口会挂牌子的,或者看一下医院结账窗口有没有写医保专用窗口等,没有的就不能报销。一般市立省立医院都是医保定点医院。

第二种情况:意外伤害不在报销范围

如果职工在上下班途中遇到意外事故的,医保是不报销的,只能走工伤保险。如果是其他的意外情况,如意外摔倒、意外杀害、发生交通事故等都不在报销范围之内。所以最好还要再买一份意外伤害保险,这样保障才更加全面。

第三种情况:起付线以下,报销限额以上不报销

大病医保都有起付标准的,如果是低于起付线的话,医保是不保的。所以建议大家如果不是什么大毛病不要去什么大医院,排队人多不说,报销的还少,那就没多大必要了。另外,医保年度支付限额15万,大病支付限额40,每年总计55万,如果超出55万范围的部分是不报销的。

职工大病医疗保险赔付流程
职工大病医疗保险赔付流程

如果真的患了大病,那报销流程又是怎样子的呢?下面具体来跟大家介绍一下。

保障对象大病保险的医疗费,应由个人负担的,本人与医疗机构直接结算;应由大病保险基金负担的,医疗机构记账结算。保障对象个人垫付大病保险的医疗费,及时到承办机构审核报销。

各承办机构审核大病保险医疗费后,按规定时间向各级经办机构拨付,其中大病保险住院记账的医疗费支出,由各级经办机构与同级医疗机构按结算办法统一代为结算。年终,各级经办机构与承办机构按合同约定清算。

大病保险与基本医疗保险费用在市境内由定点医疗机构同步结算,在市境外发生的医疗费用,由参保人员先垫支,出院后凭相关资料到参保地医疗保险经办机构办理结算。特殊药品目录内药品费用的结算,根据药品的使用特点、与药品生产企业或药品供应商签订协议的内容等情况制定具体办法。

职工大病医疗保险跟基本医疗保险有什么区别
职工大病医疗保险跟基本医疗保险有什么区别

下面再来跟大家说说职工大病医疗保险跟基本医疗保险都有哪些区别。

一、面对人群不同。城镇职工大病医疗保险主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的,但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员。

二、缴费年限不同。城镇职工大病医疗保险设立最低缴费年限,达到缴费年限的,退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。缴费年限是男性25年,女性20年。城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限,必须每年缴费,不缴费不享受待遇。

三、缴费标准及保费来源也大有不同。城镇职工大病医疗保险由用人单位和职工个人共同缴纳,不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保,在个人缴费基础上,政府会给予适当补贴。

四、报销比例不同。城镇职工大病医疗保险的报销比例总体上来说要比城镇居民医疗保险高很多,待遇要比基本医疗保险好很多。

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